Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска (соответственно в шейном или грудном отделе) в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы, приводящие к сдавливанию нервных структур.

Грыжи шейных позвоночных дисков обычно возникают после травмы (иногда спустя значительное время) на фоне сопутствующего дегенеративно-дистрофического процесса.

Статистика. 50 случаев на 100 000 населения.

Преобладающий возраст – до 40 лет.

Преобладающий пол – мужской.

Локализация: чаще всего на уровне С5-С6 или С6-С7.

Патогенез: в шейном отделе, в отличии от поясничного, задняя продольная связка слабее в центральной зоне, поэтому выпячивание диска может происходить не только в заднебоковом, но и в заднем направлении. Грыжи дисков грудного отдела позвоночника составляют менее 1% всех грыж межпозвонковых дисков.

Локализация: чаще всего четыре нижних грудных диска, особенно Th11-Th12.  при грыжах грудных дисков чаще, чем в других отделах, развивается сдавление спинного мозга (узость позвоночного канала, преимущественно срединная локализация грыж).

Патогенез и патоморфология

• Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
• Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего – спинномозговые корешки).

Проявления остеохондроза.

• Грыжи межпозвонковых дисков.

1.     Выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшиеся отверстие в фиброзной капсуле.

2.     Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

• Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавливание могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия желтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.

Сопутствующие врожденные аномалии ( пороки развития позвоночника) – любой из вышеперечисленных факторов, даже в минимальной степени выраженности, вызывает сдавливание корешка.

• Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже – острая тяжелая травма спины.
• Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.

Клиническая картина

Грыжи дисков шейного отдела позвоночника.

• Ранний симптом – боль в шее, непостоянная, ноющая, локализована по задней поверхности, сопровождается напряжением паравертебральных мышц, выпрямлением шейного лордоза, усиливается при поворотах головы, при вызывании симптома Ласега и Нери (приближения подбородка к груди), при кашле и чихании.
• На более поздних стадиях присоединяются корешковые симптомы.

1.     При боковой грыже боль иррадиирует в руку на стороне поражения, появляется онемение и покалывание в соответствующем дерматоме.

2.     Грыжа шейного диска – онемение, дизестезия и слабость, а также снижение или выпадение рефлексов.

Грыжи дисков грудного отдела позвоночника.

• Чаще хроническое течение, с травмой не связаны.
• Боль в спине – ранний симптом, локализована в грудной и поясничной областях, усиливается при вызывании симптома Ласега и Нери, при кашле и чихании.
• При боковой грыже возникает сдавление корешка. Основное проявление – боль. В зависимости от уровня поражения может имитировать плевральную боль, стенокардию и боли при заболеваниях органов брюшной полости.

Сдавление спинного мозга возможно при грыжи любой локализации.

• Обычно возникает остро вследствие травмы, но возможно и постепенное развитие в результате дегенеративно-дистрофического процесса.
• Обусловлено не только сдавлением самого спинного мозга, но и питающих его сосудов.
• Миелопатический синдром.

Специальные методы исследования

• Люмбальная пункция – иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться, положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства).
• Рентгенография позвоночника – признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития.
• МРТ.
• Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.
• КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее).
• Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.

Дифференциальный диагноз

• Опухоли спинного мозга.
• Краниоспинальные опухоли.
• Метастазы в позвоночнике.
• Метаболические спондилопатии.
• Диабетическая невропатия.
• Синдром Клиппеля-Фейля.
• Соматические заболевания (ИМ, дискинезии желчевыводящих путей).

Лечение

Консервативная терапия часто дает хороший эффект при сдавлении корешка.

• Необходимо избегать резких поворотов и неудобных поз. Щадящее выполнение движений.
• Тепловые и физио процедуры.
• ЛФК, массаж, вытяжение.
• Анальгетики, средства с миорелаксирующим действием (диазепам, сирдалуд), НПВС.
• Ношение мягкого шейного корсета.

Хирургическое лечение

• Чаще показано при неэффективности консервативной терапии.
• Неотложное вмешательство: при травматическом разрыве диска, появлении симптомов сдавления спинного мозга.
• Суть операции – декомпрессия спинномозгового корешка и спинного мозга, удаление центральных отделов диска, остеофитов, прочих факторов компрессии.
• Операции на шейном отделе. Используют передний доступ (разрез медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещение сосудистого пучка кнаружи, трахеи и пищевода – кнутри, вскрытие капсулы диска) и задний доступ – ламинэктомия (после чего смещают дуральный мешок с корешком и удаляют диск).
• Операции на грудном отделе технически сложны из-за узости позвоночного канала и срединного положения грыжи.
• Последующая фиксация позвоночника (передний или задний спондилодез).

Прогноз относительно благоприятный, но несколько хуже, чем при грыжах поясничного отдела позвоночника, поскольку чаще сопутствуют нарушения кровоснабжения спинного мозга.

Синонимы

• Грыжа пульпозного ядра.
• Пролапс межпозвонкового диска.
• Синдром межпозвонкового диска.