Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника – заболевание, характеризующееся развитием дегенеративного поражения хряща межпозвоночного диска и реактивных изменений со стороны смежных тел позвонков и окружающих тканей.

Частота

• Каждый второй человек в течение жизни испытывает боли в спине или шее.
• Не менее 95 % случаев шейных и поясничных болей обусловлены остеохондрозом позвоночника.
• Остеохондроз позвоночника – одна из наиболее частых жалоб при первичном обращении к врачу.

Преобладающий возраст – 25-45 лет.

Факторы риска

• Аномалии позвоночника.
• Люмбализация или, наоборот, сакрализация.
• Асимметричное расположение суставных щелей межпозвонковых суставов.
• Врожденная узость межпозвоночного канала.
• Спондилогенные соматические (отраженные боли при заболеваниях внутренних органов и сосудов) и мышечные (отраженные, миофасциальные) боли.
• Физическое перенапряжение.
• Вибрация, например, при вождении транспортных средств.
• Психосоциальные факторы.
• Малоподвижный образ жизни.
• Курение
• Ожирение.

Этиология и патогенез

• Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства в первую очередь за счет деполимеризации полисахаридов. Оно теряет воду и со временем секвестрируется.
  
• Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты студенистого ядра: протрузия сменяется пролапсом – грыжей диска.
  
• В условиях нестабильности позвоночного сегмента возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз).
  
• Предполагают, что в ЦНС зона, воспринимающая импульсы от позвоночных сегментов, совпадет с зоной рецепции от ног (рук). При гипервозбудимости нейронов, вызванной болевой стимуляцией позвоночника, нормальный чувствительный поток от конечности воспринимается как боль.

Классификация. Посиндромный принцип – в зависимости от того, на какие нервные образования оказывают патологическое действие пораженные структуры позвоночника, различают компрессионные, рефлекторные и миоадаптические синдромы.

• Компрессионные – натяжение, сдавливание и деформация корешка, сосуда или спинного мозга (соответственно корешковые, сосудистые, спинальные синдромы).
• Рефлекторные – рефлекторное напряжение иннервируемых мышц: мышечно-тонические нарушения, сосудистые, дистрофические.

Локализация поражения. Наиболее часто поражаются нижнепоясничные и нижнешейные отделы позвоночника. Соответственно различают поясничные, шейные синдромы поражения позвоночника.

Поясничные поражения.

• Поясничные рефлекторные синдромы (боль в спине).

1.     Острые вертеброгенные боли (люмбаго).

2.     Подострые и хронические вертеброгенные боли (люмбалгия).

3.     Болевые и рефлекторные проявления, обусловленные остеохондрозом, распространяющиеся с поясничной на ягодичную область и ногу (люмбоишиалгия).

• Поясничные компрессионные синдромы: грыжа поясничного межпозвоночного диска.
• Синдром грушевидной мышцы.
• Подколенный синдром.
• Кокцигодиния.

Шейные синдромы.

• Шейные компрессионные синдромы.

1.     Синдром компрессии спинного мозга и его сосудов.

2.     Спондилогенная шейная миелопатия.

3.     Синдром корешковой компрессии.

• Шейные рефлекторные синдромы (цервикобрахиалгии).

1.     Основной вертебральный синдром проявляется в форме прострелов – острых, подострых, хронических.

2.     Плече-лопаточный периартроз.

3.     Синдром плеча и кисти.

4.     Эпикондилит.

5.     Синдром передней лестничной мышцы.

6.     Синдром малой грудной мышцы.

• Задний шейный симпатический синдром.

Клиническая картина

Поражение на поясничном уровне.

• Люмбаго.

1.     Поясничные боли при физическом напряжении, неловком движении, длительном напряжении или охлаждении, а иногда и без видимой причины.

2.     Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая боль, часто простреливающего характера. Боль усиливается при движении, сидении, стоянии, поднятии тяжестей, наклонах и поворотах, кашле, чихании.

3.     Боль проходит в состоянии покоя (в положении лежа).

4.     Нормальная двигательная активность, чувствительность и рефлексы не изменены.

5.     Объем движений в поясничном отделе снижен, поясничная область болезненна при пальпации, обычно наблюдают спазм паравертербральной мускулатуры, уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом.

6.     Симптомы натяжения нервных корешков обычно отрицательны. Поднятие прямой ноги и другие пробы, вызывающие движение позвоночника, могут усиливать поясничные боли, но не боли в ноге.

• Люмбалгия возникает не остро, а в течение нескольких дней. Клиническая картина напоминает люмбаго.
• Люмбоишиалгия

1.     Жалобы на боли в спине в области поясницы с возможной иррадиацией в ягодицы и по задней поверхности бедер, не достигая стоп.

2.     Вазомоторные нарушения: нарушение кровенаполнения, изменение окраски и температуры кожи ноги, ощущение зябкости и жара.

• Поясничные компрессионные синдромы.

1.     Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой поясничный корешок.

2.     Характерны стреляющие боли, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение глубоких рефлексов.

3.     Корешковые боли усиливаются при кашле, чихании, движениях, особенно при наклонах туловища.

Поражение на шейном уровне.

Компрессии подвергаются не только  корешки и их артерии, но и спинной мозг (с его сосудами), а также позвоночная артерия.

• При первых атаках болезни (цервикобрахиалгия, цервикалгия):

1.     Боли в шее с иррадиацией в затылок, надплечье, усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при продолжительном пребывании в одной позе.

2.     Напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность отдельных остистых отростков.

3.     Часто выявляют симптомы спондилопериартроза.

• Характерно формирование рефлекторных тонических реакций со значительным вовлечением мышц, расположенных позади и впереди позвоночника.
• В случае развития грыжи диска и сдавливания одного и з корешков боль распространяется в руку, лопатку или на переднюю поверхность грудной клетки.
• Признаки сопутствующих  состояний – аномалии краниовертебрального перехода (синдром Арнольда-Киари, базилярная импрессия, платибазия), спондилоартроз, унковертебральный артроз, синдром позвоночной артерии.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови – повышение СОЭ.
• Щелочная и кислая фосфатазы.
• Уровень кальция сыворотки – понижение.
• Протеинограмма.

Специальные исследования

Рентгенологическое исследование.

• Изменение конфигурации данного сегмента.
• Сдвиг смежных тел позвонков (псевдоспондилолистез).
• Деформация замыкающих пластинок смежных тел позвонков.
• Уплощение межпозвонкового диска.
• Симптом распорки – в прямой проекции обнаруживают неодинаковую высоту межпозвонкового диска, обусловленную ассиметричным напряжением мышц.

Сканирование костной системы (сцинтиграфия).

• Накопление фосфора, меченого 99m Tc, отражает процесс активной минерализации костей.
• Позволяет исключить опухоль, травму или инфекцию.
• МРТ, КТ, миелография показаны только при персистирующей симптоматике или развитии неврологического дефицита.

Дифференциальный диагноз

• Дисгормональная спондилопатия.
• Спондилолистез.
• Воспалительные процессы.
• Анкилозирующий спондилит, связанные с ним воспалительные спондилопатиии и поражение кресцово-подвздошного сочленения.
• Инфекция – остеомиелит позвоночника и воспаление дисков.
• Ревматоидный артрит.
• Неопластические процессы: первичные опухоли, метастазы.
• Ортопедические – остеоартрит тазобедренного сустава.
• Переломы.
• Отраженные боли (заболевание внутренних органов и сосудов) – желудочно-кишечные (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулит), мочеполовые (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, простатит), гинекологические (беременность, эндометриоз, кисты яичника, воспалительные процессы в полости малого таза), сердечно-сосудистые (аневризма брюшной аорты, перемежающаяся хромота).

Лечение

Тактика ведения

• В начале лечения – кратковременный постельный режим в течение 2-3 дней (пассивный покой).
• Тракция пораженного позвоночного сегмента.
• Укрепление мышечного корсета (ЛФК).
• Воздействие на патологические рефлекторные процессы – мышечно-тонические и миофасциальные.

Консервативная терапия

• Инфильтрация мышц 2% р-ром новокаина.
• Анальгетики короткого действия.
• НВПС в течение 10 дней, затем – по необходимости.
• Десенсибилизирующие средства.
• Витаминотерапия (Витамин В12 по 3-5 мг п/к).
• В затяжных случаях – амитриптилин, транквилизаторы.
• Физиотерапия.
• Мануальная терапия.
• Массаж.
• Постизометрическая релаксация.
• Иглорефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Метод выбора при спондилогенной шейной миелопатии. Абсолютные показания к операции.

• Острое развитие картины сдавления конского хвоста с двигательными, чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов.
• Острое или подострое сдавливание спинного мозга.

Течение и прогноз

• Болевые вертеброгенные синдромы протекают в виде обострений и ремиссий.
• Люмбаго и шейные прострелы длятся 1-2 недели.
• Благоприятному исходу могут помешать вторично присоединившиеся заболевания.
• Часто наблюдаются повторные приступы, протекающие часто более длительно с присоединением новых синдромов.
• Больные с тяжелым течением заболевания , со стойкими болевыми и другими проявлениями признаются временно нетрудоспособными сроком до 4 месяцев.
• При отсутствии улучшения больного направляют на МСЭК для решения вопроса от инвалидности.

Профилактика

• Прекращение курения.
• Нормализация массы тела.
• Улучшение общего физического состояния.
• Следует избегать провоцирующих условий, например поднятий тяжестей, наклонов, поворотов, быстрых движений или их комбинации.