Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника – выпячивание или выпадение фрагментов межпозвоночного диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилеза), травмы приводящие к сдавливанию нервных структур.

Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника – 300 случаев/100 000 населения.

Преобладающий возраст – 30-50 лет.

Преобладающий пол – мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шоферов).

Локализация

• Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков L5-S1 (более распространенная локализация) и   L4-L5.
• Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и еще реже (в основном при тяжелой травме) – верхних поясничных дисков.

Классификация

• По степени проникновения в позвоночный канал.
• Протрузия диска (выпячивание).
• Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо).
• По расположению во фронтальной плоскости: средняя, латеральная, парамедианная грыжи.

Патогенез и патоморфология

• Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.
• Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего – спинномозговые корешки).

Проявления остеохондроза.

• Грыжи межпозвонковых дисков.

1.     Выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшиеся отверстие в фиброзной капсуле.

2.     Выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

• Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавливание могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия желтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.

Сопутствующие врожденные аномалии ( пороки развития позвоночника) – любой из вышеперечисленных факторов, даже в минимальной степени выраженности, вызывает сдавливание корешка.

• Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже – острая тяжелая травма спины.
• Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления.

Клиническая картина

• Динамика клинических проявлений – на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы проявляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.
  
• Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) – непостоянная, тупого, ноющего характера.

1.     Выраженность боли постепенно нарастает.

2.     Вероятные причины – растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата.

3.     Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании.

4.     Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

• Вертебральный синдром.

1.     Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

2.     Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.

3.     Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).

4.     Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).

5.     Изменение осанки с целью уменьшения боли.

5.1. Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения  задней продольной связки).

5.2. Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдавливания корешка).

6.  Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

• Корешковый синдром (радикулопатия).

1.     Боль – распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (ишиалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли – стреляющий и ноющий.

2.     Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой – падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.

3.     Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента.

a.      В мышцах, иннервируемых пораженным корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия, возможны фасцикуляции.

b.     В соответствующем дерматоме возникают парестезии и                                       онемение.

c.     Снижение или выпадение проприоцептивных рефлексов.

4.     Симптом кашлевого толчка – появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

• Симптом Ласега – появление боли в пояснице и в дерматоме пораженного корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента.

1.     Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе.

2.     У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъеме ноги.

• Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.

1.     Этиология – обычно срединная грыжа больших размеров.

2.     Непосредственная причина – значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).

3.     Признаки – нижний вялый парапалез, нарушения поверхностей чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь – задержка мочи).

• Синдром псевдоперемежающейся хромоты – боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться.

Специальные методы исследования

• Люмбальная пункция – иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться, положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства).
• Рентгенография позвоночника – признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития.
• МРТ.
• Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.
• КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее).
• Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии.

Дифференциальный диагноз

• Туберкулезный спондилит.
• Болезнь Бехтерева.
• Опухоли позвоночника и спинного мозга.
• Метастазы в позвоночнике.
• Спондилолистез.
• Синдром лериша, нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона.
• Метоболические спондилопатии.
• Диабетическая невропатия.

Лечение. Основной метод – хирургический.

Консервативная терапия

• Постельный режим, анальгетики, сосудистые препараты, витаминотерапия.
• После купирования острой фазы – ЛФК для повышения мышечной силы.

Оперативное лечение

• Показания к операции.

1.     Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости).

2.     Неотложное хирургическое вмешательство – при сдавлении корешков конского хвоста.

• Суть операции – декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.
• Типы операций.

1.     Лигаментэктомия (иссечение участка желтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).

2.     Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска – наружная декомпрессия.

3.     Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости).

- Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание.

- Показано только при протрузии диска

4.     Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.

5.     Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск, далее различные варианты удаления вещества диска).

6.     Хемонуклеолизис – лизис грыжевого материала путем введения в пораженный диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности.

Осложнения возникают редко.

• Гипермобильность, синдром ламинэктомированного позвоночника – после ламинэктомии нескольких позвонков.
• Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса).

Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев.

Синонимы

• Грыжа пульпозного ядра.
• Пролапс межпозвоночного диска.
• Синдром межпозвоночного диска.