Рефлекторные синдромы: Люмбалгия

Развитию люмбалгии обычно предшествует охлаждение, статические перенапряжения, длительное пребывание в неудобной позе. Нередко боль возникает после поднятия тяжести или другого перенапряжения, но не сразу, а через 1-2 дня. Боль может начаться и после ушиба ноги, разнашивания тесной обуви, длительной ходьбы при плоскостопии.

Она часто преобладает на одной стороне поясницы, усиливается при продолжительном сидении, стоянии, после наклонов туловища. В постели больные принимают позу, облегчающую боль. При поражении пресакрального диска они лежат преимущественно на здоровом боку, при поражении 4-го поясничного диска – на больном. Складывается впечатление, что они предпочитают положение на стороне выпуклости нижнепоясничного сколиоза.

Находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются , для чего иногда кладут руку на поясницу и давят на неё. Больные испытывают трудности при умывании, глажении утюгом из-за синергического напряжения поясничных мышц. Усилению боли в этом положении особенно способствуют явления нейроостеофиброза в межостистых, надкостной, крестцово-остистой связках, а также в капсуле крестцово-подвздошного сочленения.

Больные вынуждены часто менять позу, опираться на ладони вытянутых рук, продвигаться на переднюю часть сиденья или, наоборот, прижиматься к спине стула всем туловищем. Раньше обычного в положении стоя или сидя появляется ощущение усталости в пояснице. Такие состояния, особенно длительные, определяются ортопедами как недостаточность позвоночника, неустойчивость, «нестабильность». Обычно ограничен наклон туловища вперед, с каждым днем уменьшается объем движений. В последующем боль усиливается, она становится постоянной, иногда усиливается при кашле, чихании.

Одновременно совершается процесс приспособления преимущественным включением глубоких мышц. Чем сильнее болевые ощущения, тем слабее симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. С 3-4-го дня обострения на стороне преимущественного поражения становится выраженным симптом Ласега.

Электромиографически регистрируется активность мышц и тогда, когда она в норме, должна отсутствовать – в покое. Она еще более повышена при активных движениях, при синергиях, особенно в первые дни обострения. На стороне преимущественно  выраженной боли повышается кожная температура, изменены и другие вегетативные показатели.

Пик обострения приходится на 4-5-й день, после чего боль начинает ослабевать, если соблюдается покой, обеспечивающий расслабление спазмированных мышц. Подострые люмбалгии протекают неделями, а в неблагоприятных случаях – и месяцами, т.е. становятся хроническими. При этом обнаруживается тенденция к расширению зоны болевых проявлений – на крестец, ягодицу, ногу. Эти рефлекторно  формирующиеся картины называются люмбоишиалгией.

Острая люмбалгия может спровоцирована травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением – в отсутствие патологических изменений в позвоночнике, но чаще она возникает на фоне текущего дегенеративного процесса в позвоночнике. Боль, локализующаяся только в спине, исключается поражением корешка и может быть связана как с поражением позвоночника (будучи первым проявлением формирующейся протрузии диска), так и с поражением мягких тканей (спазмом или растяжением мышц, растяжением связок и т.д.).

Часто острая люмбалгия возникает вследствие внезапного вклинения фрагмента ядра диска в трещину фиброзного кольца с перерастяжением наружных краев кольца (задняя внутридисковая блокада) или смещения всего диска с растяжением задней продольной связки. Обычно наблюдается выраженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордоза и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливается. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже недель. Но иногда она трансформируется в люмбоишиалгию.

Хроническая люмбалгия может возникнуть после регресса острой боли или независимо от неё. Её причиной часто служат нестабильность ПДС, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилолиз или спондилолистез.

Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Её развитию способствуют  усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Движения в поясничном отделе обычно не ограничены, но болезненны (особенно разгибание). Иногда боль иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. При приеме Ласега возникают двусторонние умеренные боли в пояснице. Часто выявляются болезненные точки в мышцах поясницы, ягодиц, задней поверхности бедра.

Миофасциальный синдром в перевертебральных мышцах может развиваться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него – в связи с длительным пребыванием в нефизиологической позе, хронической микротравматизацией, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, длительной иммобилизацией.

Артроз фасеточных суставов – частая причина хронической люмбалгии у пожилых. Он проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, обычно локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошное сочленение и бедро. Она усиливается при длительном стоянии, разгибании, но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при сидении, или ходьбе. По утрам больные испытывают переходящую скованность. Характерно усиление боли при разгибании, особенно при одновременной ротации. Боль уменьшается при двусторонней блокаде фасеточных суставов. Диагноз подтверждение – рентгенологически.

Спондилолиз – щель в задней части дужки позвонка (чаще всего L5), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Обычно это результат врожденной слабости дужки, но раскалывается она обычно лишь к 6 годам. Данный дефект встречается у 5-7% людей и очень редко проявляется клинически, чаще у молодых спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов)ю при рентгенографии поясничного отдела позвоночника спондилолиз легче выявить на косых снимках.

Спондилолистез – смещение позвоночника кпереди по отношению к смежному позвонку – выявляется у 2-3% людей. В молодом возрасте спондилолистез чаще обусловлен спондилолизом, наблюдается на уровне L5-S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В пожилом возрасте спондилолистез чаще возникает вследствие дегенерации фасеточных суставов (как правило, на уровне L4-L5) и обычно приводит к стенозу позвоночного канала. Спондилолистез может иметь врожденный характер, возникать в связи с травмой или заболеваниями костной ткани.