Изнасилование и вопрос контрацепции

В 1977 г. ВОЗ дано определение понятия сексуального здоровья человека: "сексуальное здоровье есть комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и социальных аспектов сексуального существования человека, позитивно обогащающих личность, повышающих коммуникабельность человека и его способности к любви".

Это понятие включает три основных элемента:

В связи с серьезными социально-экономическими преобразованиями в нашем обществе произошли обьективные изменения в половом поведении населения, в первую очередь подростков и молодежи, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половых связях, способствующих вспышке ИППП, в том числе СПИДа, росту сексуального насилия.

В последние годы во всем мире усилилось внимание к проблеме сексуального насилия против женщин. В России эта проблема приобретает распространенный характер и рассматривается как общественно значимая. Это явление встречается в семьях богатых и бедных, среди людей любой расы и национальности, в каждом городе и в каждом селе. Повседневная жизнь нашего общества демонстрирует широкое распространение таких форм насилия, как насилие в семье, изнасилования, инцест, сексуальная эксплуатация подростков.

Латинский корень "изнасилование" означает "кража". Как нельзя больше это слово подходит к той трагедии, которую переживает женщина, подвергшаяся сексуальному насилию. У нее крадут здоровье, душевное равновесие. Каким бы цивилизованным ни было общество, именно этот вид насилия наиболее распространен в мире.

Сексуальное насилие - это преступление, при котором человека силой, угрозой или обманом принуждают вопреки его желанию к какой -либо форме сексуальных отношений. По данным ВОЗ, в мире, как минимум одна из пяти женщин подвергалась изнасилованию один раз в жизни.

Статистика изнасилований в разных странах существенно различается. Так, на 100 тыс. женщин в США приходится 36 изнасилований в год, в Турции - 14, в Японии - 12, в Англии - 3, в Норвегии - 1 Результаты исследований в Канаде показали, что каждая четвертая девочка подвергается насилию в возрасте до 18 лет. При этом 85-90% преступников известны ребенку, из них: 35-40% - отцы, братья, дедушки; 45-50% - соседи, друзья; 10-15% - знакомые или посторонние.

Исследования также показали, что дети-инвалиды подвергаются насилию в 2-10 раз чаще.

Министерство юстиции США сообщает, что изнасилование происходит каждые 6 минут. И это при том, что, по данным той же статистики, лишь одна из четырех женщин обращается в правоохранительные органы. В нашей стране, по данным МВД, ежегодно совершается 14-15 тыс. изнасилований. Причем возраст подвергшихся изнасилованию распределяется следующим образом:

0-12 лет - 16%
13-18 лет - 32%
19-25 лет - 26%
26-30 лет - 7%
больше 40 - 4%

В 1994 г. психолог Н. Гайдаренко проанализировала тысячу писем-историй лиц различного возраста, подвергшихся сексуальному насилию в РФ. Она установила, что только в 3% случаев жертва подавала заявление в милицию, из чего следует, что 97% случаев сексуального насилия остаются за рамками официальной статистики, особенно это касается подростков.

По утверждению специалистов, представлять насильника психически больными - ошибка. Они могут быть женаты, иметь детей, работу. Психологи и социологи, работающие с осужденными за изнасилование, утверждают, что они вовсе не помешаны на "основном инстинкте". У них другая проблема: чаще всего эти люди не чувствуют себя равными другим мужчинам. Поэтому нередко идут на преступление ради ощущения власти и контроля над беспомощной жертвой.

Изнасилование для жертвы связано с тяжелой психологической травмой, нарушающей психическое равновесие. После введения Американской психиатрической ассоциацией диагностического и статистического теста (DSM) узаконилось положение, что жертва сексуального насилия переживает те же потрясения, что и люди, пострадавшие от землетрясения, травмы на войне, автокатастрофы, т. е. у них имеется посттравматическое стрессовое расстройство.

Последствия пережитого насилия у детей и подростков:

• психологические - развитие пограничных реактивных состояний, депрессии, психосоматические расстройства, нарушение психосексуального состояния;
• медицинские - телесные повреждения различной степени тяжести, вплоть до увечий и смерти. Возможны суицидальные попытки и употребление психоактивных веществ;
• социальные - социальная дезадаптация, бродяжничество, вступление в секты, проституция, совершение правонарушений, нарушение процесса обучения.

Характерным для переживших сексуальное насилие детей и подростков является боязнь рассказать об этом даже близким людям, страх того, что происшедшее с ними выйдет наружу. К сожалению, этот страх не является беспочвенным. Примерно половина респодентов испытали на себе осуждение своих родственников. Другой причиной страха является боязнь забеременеть. Среди отдаленных последствий пережитого сексуального насилия выделяются психосоматические заболевания, нарушение сексуальных отношений во взрослом состоянии, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами.

Дети и подростки, испытавшие насилие, подвержены депрессии и расстройствам психической деятельности. Учитывая, что именно в подростковом периоде происходит становление общесоматического здоровья женщины, берут начало многие органические, а тем более функциональные заболевания женских половых органов. У детей и подростков, подвергшихся сексуальному насилию, наблюдаются гинекологические заболеваний в 2 раза чаще, чем в популяции.

Гинекологические проблемы как следствие сексуального насилия могут быть как ближайшими, так и отдаленными.

Ближайшие

• повреждения гениталий
• инфекции, передающиеся половым путем
• беременность и аборт
• инфекции мочевыводящих путей
• вагинальное кровотечение

Отдаленные

• дисфункция яичников
• дисменорея
• хронические тазовые боли
• бесплодие

Нежелательная и ранняя беременность

Результатом изнасилования может стать нежелательная беременность, в результате чего многие женщины пытаются решить эту проблему с помощью аборта. В странах, где аборты запрещены, дорогостоящи или труднодоступны, женщины прибегают к нелегальным абортам, и порой с летальными исходами. Согласно исследованиям в Индии, 20% девушек, желающих сделать аборт, забеременели в результате изнасилования. В России в то же время, по данным МЗ РФ, велико число беременностей и абортов именно у подростков до 16 лет: в 1994 г. их число составило 4300 случаев, причем у 20% беременность наступала в результате изнасилования. Нежелательная беременность влечет за собой много других проблем. Например, хорошо известно, что беременность в раннем и подростковом возрасте, прежде чем девушка созрела для этого биологически и психологически, тесно связана с неблагоприятными последствиями как для матери, так и для ребенка.

В результате исследований в США было обнаружено, что для женщин, переживших сексуальное насилие в детстве, вероятность забеременеть до 18 лет почти в 3 раза выше, чем для девушек, не ставших жертвами насилия. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), включая ВИЧ / СПИД

Так же как и в случае нежелательной беременности, женщины не защищены от ИППП. В Таиланде исследователи выяснили, что одна из десяти жертв изнасилования перенесла ИППП. Женщины, перенесшие ИППП, могут иметь осложнения при беременности, включая самопроизвольные выкидыши, сепсис, преждевременные роды. Некоторые ИППП также повышают уязвимость женщин перед ВИЧ-заболеванием.

Незащищенность перед болезнями

По сравнению с женщинами, не подвергавшимися изнасилованию, жертвы сексуального насилия в большей степени испытывают ряд серьезных проблем со здоровьем.

Исследования в Норвегии показали, что хроническая боль в области таза в значительной степени связана с сексуальным насилием.

По данным исследования в США у женщин, подвергнувшихся насилию в детском возрасте, вероятность таких заболеваний, как дисменорея, полименорея, ИППП, инфекции мочевого тракта, вдвое выше.

Существует предположение, что повышенная уязвимость в отношении гинекологических заболеваний женщин, подвергшихся насилию, может быть частично обусловлена сниженным иммунитетом из-за пережитого в результате насилия стресса.

Экстренная контрацепция как первичная помощь женщинам, подвергшимся сексуальному насилию

При сексуальном насилии экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы.

В литературе данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная и др.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать для предупреждения беременности после совершившегося полового контакта без предохранения.

Современная экстренная контрацепция (ЭК) - это назначение повышенных доз гормонов или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива.

К сожалению, методы ЭК в России еще недостаточно распространены, хотя являются эффективным средством предупреждения абортов. ЭК можно рассматривать как большой резерв в защите репродуктивного здоровья, поскольку по опыту зарубежных стран ее в основном использует молодежь и подростки, которые чаще всего подвержены высокому риску "непланируемого" сексуального контакта.

Например, как сообщает "Эфир-дайджест", Великобритания лидирует среди стран Западной Европы по количеству подростковых беременностей. Правительство Англии поставило перед собой задачу к 2010 г. сократить вдвое количество ранних беременностей. Для этого в ряде британских государственных школ внедряется новая услуга: девочки теперь могут обратиться к школьной медсестре за таблеткой ЭК. Родители при этом в известность не ставятся. То же самое будет внедрять в жизнь французское правительство.

Механизм действия ЭК

Механизм действия ЭК заключается в десинхронизации менструального цикла, нарушении процесса оплодотворения, имплантации. Большинство авторов основным механизмом действия ЭК считают воздействие на эндометрий, в результате чего нарушается его чувствительность к половым стероидам и он не может имплантировать оплодотворенную яйцеклетку.

Наиболее эффективными в настоящее время являются два пути ЭК: использование гормональных препаратов и введение, ВМС.

Учитывая риск ИППП, а также воспалительных заболеваний матки и придатков у лиц, подвергшихся изнасилованию, ВМС нецелесообразно применять в качестве ЭК. Для экстренной гормональной контрацепции предлагаются следующие средства:

• эстрогены
• эстроген-гестагенные препараты
• гестагены
• антигонадотропины
• антипрогестины

Антигонадотропины и антипрогестины находятся на стадии изучения

Эффективность метода экстренной контрацепции эстроген-гестагенными препаратами (так называемый метод Юзпе) составляет 75%. Анализ материалов показывает, что частота встречаемости побочных реакций в виде головной боли, тошноты, рвоты наблюдается при данном методе ЭК достаточно часто, что нежелательно для лиц, подвергшихся насилию.

Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭК наиболее часто используются производные тестостерона, которые, в свою очередь подразделяются на производные левоноргестрела и производные норэтистерона. По химической структуре они близки к натуральному прогестерону.

Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил венгерский препарат Постинор (Гедеон Рихтер), содержащий 0,75 мг левоноргестрела.

Наиболее широко известной схемой, которая рекомендована ВОЗ, является двукратное назначение по 0,75 мг левоноргестрела с перерывом 12 часов в течение 12 часов после полового контакта (желательно в течение 48 часов). Эффективность этого метода, согласно исследованиям Хо и Кван (1993), составила 97,6%.

Сравнительное исследование гестагенного метода контрацепции (1-я группа) и метода Юзпе (2-я группа), проведенное в 1993 г. у 800 женщин в Гонконге, показало, что частота побочных эффектов при использовании левоноргестрела по сравнению с использованием комбинированных средств является более низкой. В частности, тошноту отметили 165 пациенток в 1-й группе и 475 - во 2-й группе. Эти результаты свидетельствуют о лучшей переносимости левоноргестрела.

Собственные данные

В кабинет ЭК обратились за консультацией 560 женщин (из них 28 в возрасте от 14 до 20 лет), подвергшихся изнасилованию. По возрасту обследуемые распределялись следующим образом:

• 18 лет - 41,2%
• 16-17 лет - 23%
• 13-15 лет - 26,8%
• 12 лет - 1 девочка

Из этих данных видно, что подростки — наиболее уязвимая группа относительно сексуального насилия. Нами была разработана анкета, которая включала анамнестические данные.

Среди жертв насилия 39% - учащиеся различных учебных заведений (19% - ученики общеобразовательных школ), 17% - работающие, 23% - неработающие.

Отдельный блок вопросов анкеты был посвящен воспитанию в родительской семье. У большинства опрошенных отмечено неблагополучие в родительской семье: многие росли без отца (65%) или без матери. У половины респондентов родители были в разводе.

Среди насильников были как знакомые, так и незнакомые люди, причем значительно реже насильники были одиночками, чаще это были группы от 2 до 5 человек. Общую картину дополнили сведения о сексуальном поведении самих жертв насилия. Начало половой жизни — в возрасте от 14 до 21 года. В 23% случаев первый половой акт был актом сексуального насилия.

Приведенные данные позволяют сделать некоторые обобщения. Сексуальное насилие наиболее часто совершается в отношении несовершеннолетних, преимущественно вне семьи и во многом по причине того, что защитные функции семьи в отношении детей ослаблены.

На консультацию в кабинет экстренной контрацепции, обращались как правило, на 2-3-й день после сексуального изнасилования, 34% обращались с родителями.

Учитывая, что при гестагенном методе ЭК побочные реакции встречаются значительно реже, что нежелательно девушкам, пережившим сексуальное насилие, нами был рекомендован препарат Постинор. Ни у одной пациентки не наступила беременность. Из побочных эффектов отмечали в 6% случаев - головную боль, в 4% - тошноту. Как правило, побочные реакции наблюдались в течение первых суток. После наступления менструации нами была рекомендована плановая контрацепция препаратами Новинет и Регулон (Гедеон Рихтер) как профилактика нарушения менструального цикла, дисменореи и как реабилитация после сексуального насилия.

Сексуальное насилие - это кризисное состояние, которое должно рассматриваться как неотложная медицинская проблема.

Помимо объяснения пациентке необходимости выполнения назначений с целью предупреждения беременности и возможности заражения ИППП, врач должен помочь жертве:

• восстановить контроль над своими эмоциями
• установить доверительный контакт
• поддерживать самооценку и механизмы защиты
• уменьшить чувство стыда и смущения

Реабилитация

Лечение жертв насилия - многофакторное, т. е. необходимы как лечебные, так и превентивные мероприятия.

Выявленная патология должна быть оценена и пролечена так же, как и любое другое ургентное состояние.

Кризисное вмешательство в той или иной степени показано всем жертвам насилия. Консультирование, назначение лекарственных препаратов и последующая реабилитация должны носить индивидуальный характер.

Предупреждение наступления беременности обсуждается с каждой пострадавшей от насилия, находящейся в репродуктивном возрасте. Вероятность беременности от однократного полового акта в середине цикла - 30%. В среднем при случайном однократном контакте беременеют 2-4% женщин. Альтернативные способы для предохранения от беременности могут включать в себя следующее:

• проведение посткоитальной контрацепции
• при отсутствии менструации - повторный тест на беременность
• при нарушении менструального цикла обследование женщины
• профилактика ИППП
• введение спирали в первые 5 дней

Консультирование

Подбор плановой контрацепции.

Сексуальное насилие — это не проблема одной семьи или жертвы насилия. Эта проблема всего общества. Врач не может оставаться в стороне при решении этой проблемы. Именно врач-гинеколог чаще всего бывает первым, к кому обращается жертва сексуального насилия.

Во многих странах мира очень серьезно относятся к проблеме насилия: принимаются законы, проводится воспитательная работа среди детей и подростков. В нашем обществе "сексуальное насилие" — термин малоупотребляемый. Но если мы хотим иметь здоровое общество и если борьба с насилием является приоритетным вопросом общественного здоровья, как это было декларировано на 46-й Всемирной ассамблее по здравоохранению в 1996 г., то необходимо предпринимать определенные шаги для решения этой проблемы.

Источник: www.contraceptia.ru