Гормональные причины привычного невынашивания

Самая частая – недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Заключается в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Доля в этиологии привычного невынашивания – 5-40% по данным разных авторов.

Для нормальной имплантации необходимо совпадение "окна овуляции" с "окном рецептивности эндометрия". Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется "окно рецептивности" гормонами (прогестероном). Сейчас объектом изучения являются молекулы адгезии ("молекулярный клей", с помощью которого зигота прикрепляется к эндометрию) и гормональная регуляция их продукции. Создается впечатление, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически. Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон. Первоначальный стимул для продукции прогестерона – пик ЛГ на 11-14 день цикла. При снижении уровня ЛГ достаточный для сохранения беременности уровень прогестерона поддерживается плацентарным ХГ (имеющим функциональное сходство с ЛГ гипофиза) до 7-10 недели гестации. После 8-10 недели весь необходимый прогестерон синтезируется плацентой.

Возможные причины НЛФ:

1. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом. Это может быть результатом овуляции небольшого фолликула (соответственно, - образования небольшого желтого тела с меньшим количеством клеток гранулезы). Также причиной моджет быть невысокий пик ЛГ. В этом случае прерывание беременности происходит в самом ее начале беременности. Устранить эту причину можно путем заместительной терапии прогестероном или стимуляции качественной овуляции (например, кломифенцитратом).

2. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом после снижения пика ЛГ, под действием плацентарного ХГ. Концентрация ХГ повышается до 10 недели для адекватной поддержки функции желтого тела. Недостаточная продукция ХГ может быть вызвана недоразвитием плаценты, что, в свою очередь, вызвано либо недостаточным кровоснабжением матки, либо неполноценностью эмбриона). В этом случае прерывание беременности проиходит в 4-10 недель. Недостаток прогестерона в это время можно восполнить прямым введением его извне. Если причина в неполноценности эмбриона, заместительная терапия прогестероном будет неэффективна.

3. Неадекватная продукция прогестерона плацентой. Это может быть вызвано небольшими размерами плаценты или нарушением биосинтеза прогестерона в плаценте. Невынашивание происходит после 10 недель беременности. Недостаток прогестерона восполняется введением его извне.

Специалисты, изучающие вопросы бесплодного брака, приводят наблюдения о благополучном исходе беременности у женщин с низким уровнем прогестерона. Эти наблюдения вызывают сомнения в абсолютной необходимости прогестерона и позволяют предположить наличие других негормональных регуляторов "окна маточной рецептивности".

1. У женщин с врожденной абеталипопротеинемией клетки не способны захватывать и использовать холестерин. Поскольку холестерин необходим для синтеза прогестерона, у этих женщин снижен уровень циркулирующего прогестерона. Иеются наблюдения о нормальном вынашивании беременности этими женщинами.

2. Плоды с редким нарушением обмена – отсутствием одного из ферментов, необходимых для синтеза прогестерона (3-бета-гидроксистероид дегидрогеназа), рождаются в срок, несмотря на свою неспособность (а, следовательно, и неспособность плаценты) продуцировать достаточный уровень прогестерона. Причем сниженный уровень прогестерона наблюдается в течение всей беременности (по крайней мере, с момента взятия плацентой на себя полной продукции прогестерона).

3. Пациентка ЭКО с диагнозом бесплодие неясного генеза прекратила прием прогестерона, когда заметила кровотечение на 4-5 неделе беременности (предположив, что она не беременна). Анализ крови показал концентрацию прогестерона ниже 2 нг/мл на 5-6 неделях; она не возобновила прием гормона, и родила в срок здорового ребенка. Общепринято, что концентрация прогестерона менее 7 нг/мл во время его стимуляции ХГ плаценты (4-10 недель) – критическая величина, несовместимая с вынашиванием.

4. Мыши с точечной мутацией гена, кодирующего синтез прогестероновых рецепторов, неспособны к овуляции. Дальнейшие эксперименты на этих мышах позволят выяснить роль прогестерона в процессах репродукции, включая имплантацию.

Биопсия эндометрия – "золотой стандарт" для определения недостаточности лютеиновой фазы. Этот анализ выявляет только дефеткы, вызванные недостаточной продукцией прогестерона желтым телом до наступления беременности. Ценность этого метода небесспорна. История использования метода:

1. Введение гистологических критериев определения дня цикла со статистической ошибкой 1,8 дня.

2. Исследование более 60 образцов эндометрия в лютеиновой фазе одним патоморфологом дважды – результаты (диагностика дня цикла) совпали только в 24%; в 10% образцов расхождение составило более 2 дней (что критично для постановки диагноза НЛФ).

3. Более 60 образцов эндометрия в лютеиновой фазе исследовано 5 патоморфологами, - около трети заключений не совпадали более чем на 2 дня.

4. Время взятия биопсии (вторая фаза) рассчитывается, исходя из времени овуляции, которое может определяться разными способами. При исследовании более 25 образцов эндометрия, взятых якобы во вторую фазу цикла, ошибки (несовпадение гистологической фазы с предполагаемой) составили 4% при определениеи овуляции по УЗИ, 15% - при определении с помощью специальных тестов на овуляцию; 23% - при использовании теста базальной температуры; 30% при расчете от предстоящей менструации.

При диагностике НЛФ назначаются препараты прогестерона, ХГ (инъекции каждые несколько дней после овуляции для поддержания продукции прогестерона яичником) или проводится стимуляция овуляции для создания полноценного фолликула с большим количеством клеток гранулезы, которая будет продуцировать нормальное количество прогестерона). Дополнительное введение прогестерона проводят до 10 недель беременности, когда функцию его синтеза берет на себя плацента.

Слухи о тератогенности прогестрона несостоятельны. В 1977 г была предположена связь между развитием пороков сердца у плода и приемом в первом триместре матерью гормонов В 1984 г была произведена переоценка данных и доказано отсутствие взимосвязи между этими событиями. В обзоре 1985 г было обследовано более 2700 детей, родившихся от женщин, принимавших прогестерон для профилактики невынашивания, и частота развития у них пороков сердца не отличалась от популяционной.

Источник: www.mariamm.ru