Гастроинтестинальные кровотечения у детей

Гастроинтестинальное кровотечение не является редкостью у детей. В амбулаторной практике кровотечение из слизистой в результате анальных трещин, инфекционного или вызванного молочными протеи-нами колита, оральной травмы или пролапс-гастропатии после приступа рвоты диагностируется с некоторой регулярностью. К счастью, обильное гемодинамически значимое кровотечение является редкостью. Однако, тревога у родителей и врачей относительно последнего возникает при каждом новом сообщении о наличии крови в рвотных массах или стуле. Следовательно, важным является систематиче-ский подход к различным диагностическим и терапевтическим вариантам. Оценка должна быть направлена на 4 вызывающие тревогу области.

Во-первых, установите, что ребенок стабилен гемодинамически, Ребенок с гиповолемическим шоком, вызванным разрывом варикозной вены пищевода, требует иных диагностических стратегий и стратегий ведения, чем ребенок здоровый во всех прочих отношениях, у которого отмечался кровянистый стул в результате ульцерированного полипа толстой (ободочной) кишки.

Во-вторых, убедитесь, что кровь имеется. Потенциально опасных и вызывающих дискомфорт исследований можно избежать, если изменение окраски стула вызвано красной краскоой, содержащейся во многих пищевых продуктах и напитках, а не кровью.

При наличии крови следующим шагом является выявление источника кровотечения. У некоторых пациентов достаточно подробного анамнеза и физикального обследования, другим требуется диагностическая стратегия, которая может включать эндоскопию, рентгенологическое исследование, хирургическое вмешательство или все три процедуры.

Наконец, как только источник кровотечения выявлен, как пациента, так и заболевание, необходимо лечить с целью наилучшего исхода.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Восполнение жидкости может быть начато немедленно, если имеются признаки пониженного сосудистого обьема. Тахикардия в состоянии покоя, постуральная гипотензия, бледность и пролонгированное повторное заполнение капилляров могут быть результатом лежащего в основе заболевания ребенка (например, инфекционной диареи или воспалительного заболевания кишечника). Однако, при наличии признаков гастроинтестинального кровотечения данные симптомы могут быт результатом избыточной кровопотери.

Рвота кровью (Hematеmesis) подразумевает недавнее или имеющееся в данный момент кро-вотечение проксимально к связке Treitz. Hematochezia обозначает ярко-красный или темно-бордовый стул и предполагает кровотечение из толстой кишки. Сильное и значимое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться подобным образом. Мелена - черный, дегтеобразный стул, связанный с кровотечением проксимально к илеоцекальному клапану или, реже, в восходящей толстой кишке, если прохождение через толстый кишечник достаточно медленное, чтобы дать возможность бактериям изменить естественные свойства гемоглобина.

Гваяковая проба используется для выявления крови в стуле. Guaiac - это лейкокраска, которая использует пероксидаза-подобную активность, обнаруживаемую в гемоглобине, чтобы генерировать окислительную реакцию с реагентом для получения синего цвета. К сожалению, ложно-позитивные результаты могут иметь место, если имеются другие субстанции, помино активности пероксидазы (таблица 1).

Фальш-негативный результат может отмечаться вследствие потребления витамина С (даже в количествах, которые содержатся в мультивитаминах, хранение образцов дольше 4 дней или устаревшие guaiac cards (карты) или реагенты. Хотя имеются более чувствительные и специфичные тесты на скрытую кровь, тест основанный на лейкокраске является достаточно точным для пациентов детского возраста.

Полезны дополнительные выборочные тесты. Низкие концентрациии гемоглобина, гематокрит и средний корпускулярный обьем могут указывать на хроническую кровопотерю. Тромбоцитопения связана с некро-тизирующим энтероколитом, сепсисом, гемолитическим уремическим синдромом и гиперспленизмом. Повышение сывороточных аминотрансфераз (напр., аланинаминострансфераза (ALT), аспартат амино-странфераза (AST) предполагает заболевание печени, которое вызывает опасение, что имеются варикозно расширенные сосуды в пищеводе. Пролонгированное время протромбина или частичное время тромбопластина могут отмечаться как следствие кровотечения или подразумевать другие способствующие этому состояния (напр., хроническое заболевание печени, диссеминированую интраваскулярную коагуляцию).

Таблица 1.  Субстанции, которые влияют на гваяковую пробу при исследовании стула на скрытую кровь

Важные диагностические подсказки получают на основе подробного анамнеза и физикального обследования. Знание возраста и клинического состояния пациента, а также потенциальных диагнозов, ответственных за кровотечение из верхних отделов ЖКТ, из нижних отделов (таблица 3), синдромов связанных с интестинальным кровотечением (таблица 4) и состояний, ошибочно принимаемых за кровь в стуле (таблица 5), одинаково важно.

Таблица 3.  Причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Таблица 4.  Заболевания, связанные с интестинальным кровотечением

Таблица 5.  Вещества или состояния, ошибочно принимаемые за кровь в стуле

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Анамнез

У новорожденного такие препараты как толазолин, индометацин или дексаметазон или физиологический стресс в результате сепсиса, асфиксии или хирургического вмешательства может вызвать ульцерацию в желудке и кровотечение. Однако, спонтанная ульцерация в желудке или перфорация могут возникать у внешне здоровых доношенных новорожденных по неясным причинам. Случайная регургитация кровянистой жидкости при отсутствии гемодинамических изменений или других признаков физиологического стресса может предполагать, что ребенок проглотил материнскую кровь во время родов или кормления грудью. Поскольку мать может не знать о крови в своем молоке, каждую грудь следует тщательно осмотреть, а сцеженное молоко проверить на признаки крови.

У детей более старшего возраста резко начавшееся неожиданное гемодинамически значимое кровотечение может быть результатом разрыва варикозно расширенных сосудов пищевода, ульцерации вследствие употребления нестероидных противовоспалительныхх препаратов (NSAID), значительного физиологического стресса, потребления алкоголя, пороков развития интестинальных сосудов, Dieulafoy заболевания или гемобилии.

Катетеризация умбиликальных вен в период новорожденности или омфалит могут помочь выявить пациента с тромбозом портальных вен, который может привести к портальной гипертензии и варикозно расширенным сосудам пищевода. Гемодинамически значимое гастроинтестинальное кровотечение может возникнуть посе стандартной дозы NSAID. Следовательно, пациента и его семью в процессе беседы следует особо спросить об использовании NSAID, таких как аспирин, ибупрофен и индометацин.

К счастью, в данной возрастной группе более распространены менее серьезные причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Травма лица, удаление зуба или кровотечение из носа в анамнезе предполагает, что кровь может вытекать из носоглотки, десен, зубов или миндалин. Гематемезис после приступа рвоты указывает на разрыв Mallory-Weiss или, чаще, пролапс-гастропатию. Последнее возникает, когда дно желудка прлабировано в пищевод черех ножку диафранмы, и приводит к травме слизистой дна и кровотечению. Дисфазия, дизфагия или ночной кашель вызывают подозрение на инфек-ционный, связанный с кислотой или эозинофильный эзофагит, заглатывание едких веществ или инородное тело в пищеводе.

Боль в эпигастральной области, которая пробуждает ребенка ото сна, связана с пептической язвой, гастритом или эзофагитом. Недавняя абдоминальная травма в анамнезе может указывать на достаточное поражение печени, чтобы вызвать гемобилию, нарушение, характеризующееся интрагепатическим кровотечением, при котором кровь через билиарное дерево попадает в кишечник.

Физикальное обследование

Ноздри, гипоглотку и слизистую щек следует осмотреть на признаки травмы. Наличие петехии на лице или в периорбитальной области предполагает эпизод сильного кашля или рвоты. Хотя не у всех паицен-тов с заболеванием печени отмечается желтуха, дополнительные физические признаки хронического заболевания печени и портальной гипертензии включают спленомегалию, выбухающие абдоминальные сосуды, ссадины на коже в результате прурита, утолщение концевых фаланг пальцев, эритему ладоней и телангиэктазию. Гемангиомы на коже предполагают, что другие гемангиомы имеются в желудке или тонком кишечнике.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Анамнез

Гемодинамически значимое ректально кровотечение редко встречается у детей младенческого возраста, но может отмечаться при наличии некротизирующего энтероколита, болезни Гиршпрунга, пороков развития сосудов, дивертикула Меккеля или дупликатуры кишечника. Появление кровянистой слизи в стуле также может отмечасться при непереносимости белков коровьего, соевого или грудного молока, трещинах заднего прохода или инфекционном энтероколите.

У детей более старшего возраста, обильное ректальное кровотечение встречается редко, но может отмечаться у пациентов с дивертикулом Мекеля или тяжелым ульцеративным колитом. Более частые проявления включают кровь в виде прожилок или пятен кровянистой слизи на поверхности или внутри стула, кровянистую слизь, преобладающую над стулом, или свежую кровь, которая может содержать стул. Ректальная трещина может появиться после недавнего эпизода гастроэнтерита или при дефекации.

Болезненный перианальный целлюлит, вызванный инфекцией бета-гемолитического стрептококка груп-пы А, может проявляться кровянистым (кровавым) стулом. Экспозиция антибиотикам в анамнезе вызывает подозрение на диарею, связанную с Clostridium difficile.

Хотя перемежающаяся в виде колик абдоминальая боль, сопровождающаяся стулом бордовой окраски является признаком инвагинации, данное состояние может также проявляться лишь явным изменением психического статуса (например, апатия, отсутствие интереса, отчуждение) и наличием скрытой крови в стуле. Сильная абдоминальная боль с hematochezia может предшествовать пурпуре Henoch-Schonlein.

Стрикутра толстого кишечнка в результате некротизирующего энетроколита, синдрома Stevens-Johnson или предшествующего хирургического анастомоза могут ульцерировать и кровоточить. Воспалительные или ювенильные полипы обычно появляются в возрасте от 4 до 10 лет и проявлются прожилками крови в стуле или, иногда, пугающим количеством безболезненного ректального кровотечения, которое не является гемодинамически значимым. Клинические проявления воспалительного заболевания кишечника являются многобразными, но при неясном или выраженном абдоминальном дискомфорте, анорексии, лихорадке и потере веса в анамнезе дополнительно к кровянистому или гвайякол- позитивному стулу рассмотрение данного диагноза является существенным.

Физикальное обследование

Общий осмотр пациента должен быть достаточно тщательным чтобы выявить утолщение концевых фаланг пальцев (воспалительное заболевание кишечника), пигементированные пятнышки на губах и слизистой щек (синдром Peutz-Jeghers) или сыпь в виде петехии или пурпуры на ягодицах или нижних конечностях (пурпура Henoch-Shonlein). Новообразование в правом нижнем абодоминальном квадранте, связанное c кровавым кровянисты) стулом (hematochezia) у ребенка младенческого или младшего возраста предполагает инвагинацию, но у пациента более старшего возраста болезнь Крона была бы более вероятным диагнозом.

Тщательный осмотр ануса выявляет выраженную эритему или целлюлит (инфекция бетагемолитического стрептококка группы А), анальную трещину, фиброзный полип в области анального отверстия (заболевание Крона) или геморроидальные узлы (портальная гипертензия). Тщательный ректальный осмотр может выявить ректальный полип.

ДИАГНОСТИКА

Имеется множество рентгенологических и эндоскопических исследований для оценки ребенка с интестинальным кровотечением. Данные исследования необходимо использовать продуманно, поскольку одно может препятствовать или мешать другому. Комплексный (командный) подход являеся наилучшим, особенно у тяжело больного ребенка, с участием педиатра и специалистов в детской интенсинвой терапии, гастроэнтерологии, рентгенологии (радиологии) и хирургии.
С помощью исследования Apt-Downey проводится различие между кровью фетального и материнского происхождения.

Лаваж через назогастральную трубку выявляет кровь внутри желудка и помогает определить, продолжается ли кровотечение или прекратилось. Однако, отсутствие крови в жидкости после лаважа все же не исключает кровотечение из верхних отделов, а ее наличиие не может быть использовано для вывяления источника кровотечения (напр., ротовая полость, пищевод, желудок, 12-перстная кишка проксимально к связке Treitz). Желудочный лаваж полезен для снижения обьема крови в желудке перед эндосокпией верхних отделов ЖКТ, но все же он не помогает остановить кровотечение. В качестве жидкости для лаважа следует использовать нормальный физиологический раствор комнатной температуры (а не охлажденный или "ледяной"), чтобы избежать гипотермии центрального происхождения, особенно у младенца или маленького ребенка.

Простая рентгенограмма живота вывяляет пневмоперитонеум, токсический мегаколон, расширение тонкого кишечника и пневматоз. При доступности педиатрической эндоскопии в большинстве регионов контрастная рентгенография менее полезна, чем в прошлом и может быть проблематичной. Контрастное вещество затемняет картину слизистой, делая эндосокпию более трудной и менее информативной. Оно также мешает определенным снимкам с помощью радинуклеотидов. Контрастное исследование тонкого кишечника может потвердить диагноз болезни Крона и выявить другие структурные аномалии, такие как опухоль или стрикутра, которые связаны с интестинальным кровотечением. В большинстве центров инфузия воздуха в толстый кишечник без контрастного вещетсва (напрмер, воздушная клизма) вытеснила клизму в барием в качестве контрастного вещетсва при диагностике и лечении пациентов с инвагинаци-ей.

Эзофагогастродуоденоскопия (EGD), проводимая эндоскопистом, который имеет опыт работы с детьми и их заболеваниями, - безопасный и надежный метод диагностики и лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскоп делает возможным непосредственное обследование пищевода, желудка, и проксималных отделов тонкого кишечника для выявления таких заболеваний, как эрозивный или ульцера-тивный эзофагит, варикозно расширенные сосуды, язвы желудка и 12-перстной кишки или мальформа-ции сосудов. Большинство мальформаций сосудов легко идентифицируются. Болезнь Dieulafoy, однако, часто трудно идентифицировать. Данное заболевание проявляется острым, болезненным, часто обильным кровотечением после разрыва единичной крупной мышечной артерии, расположенной как раз под поверхностью слизистой. Причины аномального расположения артерии или кровотчения из нее не ясны.

С помощью инструментов для биопсии, вводимых через эндоскоп, можно получить образцы, которые ис-следуются на наличие гранулемы (болезнь Крона), возбудителей инфекции (H pylori, Candida, цитомегаловирус, включения герпеса) или доминирующих воспалительных клеток (эозинофилы, нейтрофилы, клетки плазмы, лимфоциты). Эндоскоп также используется для лечения некоторых заболеваний. Подобно EHD, сигмоидоскопия с помощью гибкого инструмента (flexible sigmoidoscopy - FS) и колоносокпия делают возможным непосредственное обследование слизистой толстого кишечника и получение образцов слизистой у пациентов с ректальным кровотечением. FS требует минимальной седатации или не требует ее вовсе во многих случаях, и с ее помощью можно установить диагноз без дальнейших исследований.

Если результаты FS в норме или не являются специфичными, необходима полная колоносокпия. чтобы обследовать всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Толстая кишка должна быть полностью очищена, и для успешного проведения процедуры необходима внутривенния седатация/ анальгезия.

Методики ядерной медицины полезны при обследовании по поводу гастроинтестинального кровотечения, но они имеют ограничения. Технеций 99m pertechnetate (Meckel сканограмма) локализуется внутри функциональныхз клеток слизистой желудка, которые обычно отмечаются внутри дивертикула Меккеля или интестинальной энтерогенной кисты. Фальш-позитивные результаты имеют место при обструкции мочеточника, воспалительном новообразовнии, таком которое отмечается при болезни Крона или абсцессе, артериовенозных пороках развития или инвагинации.

Отрицательный результат сканограммы не должен служить причиной задержки хирургического вмешательства, если имеется сильное подозрение на кровотечение из дивертикула Меккеля на клинических основаниях. Помеченные технецием 99m красные клетки, также называемые "сканограммой кровотечения" помогают локализовать поражение, которое кровоточит периодически или с низкой скоростью (0,1 - 0,3 мл/мин или 500 мл/день) и позволяют избежать выявления с помощью эндоскопии. Помеченные красные клетки остаются в циркуляции до 5 дней, чтобы сделать возможным выявление периодического кровотечения. Данная важная характеристика препятствует использованию других радионуклеотидных или ангиографических исследований в этот период.

Часто интестинальная перистальтика проталкивает вышедшую из сосудов в ткань кровь дистально, что может затруднить точную идентификацию участка кровотечения. Селектиная ангиография выявляет участок активного продолжающегося кровотечения, если его скорость - 0,5 мл/ мин или выше. Данная методика требует специально подготовленного инвазивного радиолога, а также гемодинамической стабиль-ности пациента, установившегося диуреза и соответствующей седатации.

ВЕДЕНИЕ

Шок и реанимация

Любой ребенок, у которого отмечается кровь в рвотных массах или стуле и признаки тахикардии, ортостатические изменения пульса и кровяного давления, измененный уровень сознания или пролонгированное повторное заполнение капилляров, требует неотложных процедур по реанимации. Быстро вводится один, или предпочтительно. два катетера с большими отверстиями.

Дополнительный кислород доведет до максимума подачу кислородв имеющимимся красными клетками. Как только установлены системы для внутривенного вливания, необходима быстрая инфузия 15-20 мл/ кг или более жидкости подобной экстраклеточной (изотонической) для поддержания перфузии, пока не будут доступны продукты крови. По меньшей мере, один обьем ("blood volume") эритроцитарной массы должен иметься тут же в наличии для ребенка, у которого в данный момент происходит кровотечение. Свежезамороженная плазма вводится, чтобы устранить нарушения коагуляции, или с каждыми 2 -3 единицами эритроцитарной массы (если только не используется цельная кровь) с учетом текущих потерь факторов коагуляции. Трансфузию тромбоцитов следует проводить лишь у пациентов, число тромбоцитов у которых менее 50х10 в 9 степени/л (50 х 10 в 3 степени/mcL).

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ, не связанное с варикозно расширенными сосудами

Если эпизод кровотечения не является гемодинамически значимым, не требовал переливания крови, прекратился клинически, и имеется подозрение на эрозию или язву слизистой, эмпирическую терапию по снижению кислоты следует рассмотреть без диагностической эндоксопии. Лечение основано на подозреваемых диагнозах, таких как недавнее применение ульцерогенных препаратов (например, NSAID, аспирин) или кровавая рвота после сильной или длительной рвоты вследствие пролапс-гастропатии или разрыва Mallory-Weiss.

Если кровотечение было значимым, эндоскопия верхних отделов может обеспечить путь для проведения терапии. Три наиболее часто используемые метода включают: биполярную электрокоагуляцию (BICAP, Circon - American ACMI, Stamford, CT), зонд с нагревателем (heater probe) (Olympus Corp, Lake Success, NY) и injection sclerosis. BICAP и зонд с нагревателем основаны на генерации тепла с целью коагуляции тканей вокруг участка кровотечения. При injection sclerosis используется эпинефрин, чистый спирт или склерозирующие вещества для достижения гемостаза путем констрикции сосудов и тканевого давления. Выбранный метод зависит от оборудования и опыта, имеющегося в каждом учреждении.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (таблица 6)

Первоначальное оказание помощи следует проводить в отделении интенсивной терапии. Гематокрит поддерживается около 30 г/дл, поскольку переливание выше этого уровня может вызвать рецидивирующее кровотечение.

Таблица 6. Неотложная помощь при кровотечении из варикозных вен

Фармакологическое лечение снижает портальное давление путем снижения сплахнического портального кровотока. Препараты включают вазопрессин (0,1-0,3 ед/мин) и октреотид (1-2 мкг/ кг в течении 2-5 мин, затем 1-2 мкг/кг в мин). Схемы дозировоко обычно получают из исследований у взрослых, поскольку никаких плацебо-контролируемых испытаний не проводилось у детей. Вазопрессин индуцирует системную вазоконстрикцию, которая может привести к серьезным побочным эффектам, таким как гипертензия, брадикардия, аритмии и венозный тромбоз у 50% взрослых пациентов.

Побочные действия, связанные с октреотидом не часты, хотя сообщалось о незачительных колебаниях сывороточной глюкозы, снижении сердечного ритма и сердечного выброса. Октреотид в основном вытеснил вазопрессин в большинстве центров по причине своих более положительных характеристик.

Кровотечение из варикозных вен можно купировать эндоскопически, путем склеротерапии или перевязывания варикозно расширенных вен (EVL). При первом методе используется склерозирующее вещество (sclerosant), иньецируемое в варикозную вену или окружающую ее ткань, чтобы вызвать интенсивную воспалительную реакцию, которая приведет к фиброзу и обскурации варикозной вены. Последний метод требует подсоединения устройства к кончику эндоскопа, которое позволяет втягивать варикозную вену в цилиндр путем аспирации при одновременном высвобождении эластичной ленты, дейстувщей как турникет вокруг основания вены.

Размер данного устройства препятствует ее применению у маленьких пациентов. Осложнения имеют место при обоих методах и включают боль в области груди, лихорадку с низкой температурой, ульцерацию пищевода и стриктуру пищевода. Пациенты с риском бактериального эндокардита должны получать профилактику антибиотиками. Оба метода одинаково эффективны, хотя EVL связан с меньшим числом осложнений. Неотложное хирургическое вмешательство, такое как попе-речный разрез пищевода, порто-системный шунт, трансjugular- интрагепатический - портальный шунт (TIPS) и трансплантация печени, следует применять лишь в самых тяжелых случаях.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

У практически здоровых детей, получающих смесь или грудное молоко, при наличии в стуле слизи с прожилками крови следует получить культуру стула для исключения распространеных инфекционных возбудителей. Затем при предположительном диагнозе колита, индуцированного молочными белками, ребенку можно назначить казеин гидролизатную смесь. Благоприятной реакцией будет исчезновение видимой крови в кале в течение 10-14 дней. Желание матери продолжать кормление грудью может вызывать проблемы.

Если она исключит из своего рациона питания молоко и молочные продукты, лишь небольшой процент детей (до 30%) отреагирует исчезновением кала, содержащего кровь. Продолжение грудного вскармливания ребенка со стойким кровянистым стулом зависит от частоты и обьема кровотечения, наличия анемии, и степени спокойствия матери и врача. FS (flexible sigmoidoscopy) рассматривается у детей со стойким кровотечением, получающих казеин гидролизатную смесь и имеющих негатив-ные результаты культуры стула.

Практически здорового ребенка более старшего возраста со слабовыраженным самокупирующимся ректальным кровотечением без анемии необходимо тщательно осмотреть на признаки трещины заднего прохода, инфекционной диареи, глистов, перианальной стрептококковой инфекции или запора. Консервативное лечение по поводу редкого или твердого стула может остановить кровотечение. FS следует рассмотреть, если кровотечение является стойким или рецидивирующим. FS используется для выявления колита или полипа в ректосигмовидном отделе кишечника.

При обнаружении полипа, его можно удалить электрокаустической петлей, которая вводится через эндоскоп. Если никакого источника кровотечения не идентифицировано, и кровотечение - значительное, полезна Meckel сканограмма. Желудочный лаваж можно рассмотреть, если источник кровотечения нахо-дится в желудке. Полная колоноскопия проводится при стойком кровотечении для выявления более проксимально раположенного полипа, воспалительного заболевания кишечника или порока развития сосудов, который можно лечить зондом с нагревателем или лазером. Если источник кровотечения идентифицирован при помощи селективной ангиографии, прямая инфузия сосудосуживающего агента может остановить кровотечение. Хирургическая лапаротомия наряду с энтероскопией тонкого кишечника может требоваться у отдельных пациентов.

Источник: www.medafarm.ru

• Детский зимний комбинизон: какой лучше?
• Модный трикотаж 2015-2016
• Удобная правда
• Равнение принято: качаем ягодицы
• Как добиться того, чтобы тебя ценили?

• Алкоголь и кожа: когда полезно, а когда – во вред
• Похудеть к Новому году: план действий
• Красота за копейки
• Такая красивая!.. и такая вредная...
• Первая косметичка девочки
• Запах тела: добрые и злые люди пахнут по-разному
• Вся соль для красоты - в море
• Голливудская улыбка без ущерба для здоровья
• Бьюти-подготовка к Новому году начинается за месяц!
• Секреты красоты, которые мужчины не одобряют